大同消化病医院

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【急性胆囊炎】百科

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看了我们专家的解答以后,我想十二指肠溃疡患者对于疾病的禁忌事项有所了解,希望我们专家的解答能为您的健康带来帮助。

急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛,伴有明显的触痛和腹肌强直。胆囊炎(cholecystitis)是一种常见病。在我国,据文献报道,位居急症腹部外科疾患的第2位,仅次于急性阑尾炎,较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。近10余年来,随着B超的普及和广泛应用,对于胆囊炎及胆道疾患的检出和诊断,提供了一种无创检查的有力工具,明显地提高了胆道疾患的检出率与准确性。

1.急性胆囊炎症状

(1)疼痛:为最主要症状。病初时疼痛多局限于上腹部剑突下,较轻,呈持续性,以后疼痛逐渐加剧,转至右上腹部,为持续性伴阵发性加重,约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。如伴有胆石症,则疼痛程度更为严重,阵发亦更明显;若疼痛较剧,呼吸可受抑制,表现为浅而快。

(2)恶心、呕吐:大约半数以上患者有恶心,1/3以上病例有呕吐。实验证明,单纯胆囊扩张并不引起呕吐,而胆总管扩张者常有呕吐;若症状甚剧,应考虑胆囊管或胆总管结石存在之可能。

(3)发热:患者常有低热,一般在38~39℃,热度高低与炎症范围及严重程度有关。寒战和高热较少见,若有此现象多表示已并有胆总管炎或上行性肝管炎。

2.急性胆囊炎体征 患者常呈急性病容,疼痛加剧时更有烦躁不安现象。脉搏随体温升高而略加快,阵发性疼痛加剧时,可有阵发性加快。

(1)压痛、肌卫:右上腹胆囊区有明显的压痛、肌紧张及右季肋部叩击痛。如检查者站在患者右侧,用左手大拇指置于胆囊区,其余各指放在肋骨上,让患者做深呼吸使肝脏下移,则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧,患者有突然屏息呼吸之现象,称为Murphy(墨菲)征。有时可见压痛区皮肤水肿,若局部肌肉强直,须考虑有胆囊坏死及穿孔的可能。

(2)肿块:15%~30%的患者右上腹可扪及肿块,系由发炎和肿大的胆囊与邻近网膜粘连所引起。扪及肿块多在起病48h后,其位置、大小和触痛程度则随病情程度的变化而不同。

(3)黄疸:20%~25%患者出现黄疸,但多为轻度或隐性黄疸,即血清总胆红素在34~85.5μmol/L。黄疸系因伴胆总管结石、炎症、Oddi(奥狄)括约肌痉挛,引致肝细胞损害所致。

(4)腹胀:少数患者有腹部胀气,严重者还可出现肠麻痹。

急性胆囊炎的治疗,目前认为须个体化,不能强求一律。大多数病例,经内科治疗后情况可改善,也可予以中西医结合治疗。一般除坏疽性胆囊炎或穿孔之外,不考虑紧急手术,需手术亦应术前作好充分准备,纠正水电解质失衡。

1.内科治疗

(1)卧床休息、禁食。

(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。

(3)解痉止痛:常用的药物有阿托品、山莨菪碱(654-2)或丁溴东莨菪碱(解痉灵),肌注或小壶内静脉滴入。

(4)静脉补液,提供足够热卡,纠正脱水和电解质紊乱。

(5)抗生素:应选择适当的抗生素,种类和剂量根据病情,年龄等因素而定。一般多首选针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。常用者有氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、克罗米通(优力新)或舒他西林(舒安西林)等;对厌氧菌,一般用甲硝唑(灭滴灵),也可用克林霉素(氯林可霉素)。此外尚可选用头孢菌素类。

(6)中药、针灸:中医认为急性胆囊炎系肝气郁结、脾失健运,湿热蕴结所致,一般是实热之证,治宜疏肝利胆,化湿清热,可用柴胡汤加减。针刺疗法有解痉止痛,降低胆道内压,促进胆道炎症消退之效。常用的主穴有胆囊点(阿是穴)、足三里、阳陵泉、内关等,配以肝俞、胆俞、曲池等备穴。草药可用金钱草、海金沙、车前子,或鱼腥草、马齿苋、蒲公英等。

2.外科治疗 急性胆囊炎患者何时进行手术的意见尚有分歧,有些主张急性期立即手术,有些主张延迟手术时间。据统计,约2/3病人经非手术治疗后症状缓解,另外1/3病人病情加重或出现并发症,因此,对急性胆囊炎手术治疗的重要问题是手术时机的选择。下列情况可视为手术治疗的指征:

(1)初发的急性胆囊炎,应先在严密观察下进行内科治疗,24~36h后如病人体温继续升高,脉率不断增快,局部体征无明显改善,白细胞计数继续上升,宜立即手术。

(2)曾经用非手术疗法“治愈”后又有反复发作的病例。对于内科治疗病情缓解后,多数学者主张较早期手术,除非病人有反指征。这一疗法兼有紧急手术和延迟手术的优点。

(3)患者来院时已发病多天,或局部体征严重,如胆囊明显肿大,腹壁广泛强直,反跳痛明显,胆囊有坏疽、穿孔等并发症迹象者,也须考虑即行手术治疗。

急性胆囊炎吃什么对身体好?

1、 食物以清淡为宜。

2、 进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食,随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物,如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。

3、 宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。

4、 多喝水。

急性胆囊炎最好别吃什么食物?

1、 忌食油炸、煎的食物,忌食蛋类、肉汤及饮酒;

2、 少食油腻和炸烤食物。

3、 勿吃动物脑、肾、蛋黄等。

4、 忌食辛辣品。

胆囊原发性疾病——胆囊机械性梗阻(如周围炎症粘连、蛔虫钻入、结石形成等),细菌感染等,是预防急性胆囊炎的关键。

胆囊系一盲囊,通过弯曲、细长的胆囊管与胆管相通。本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎。少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象,细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因。

1.胆汁滞留 这是引起急性胆囊炎的一个先驱的、基本的因素,其原因大致可分为两类:

(1)机械性梗阻:一般认为急性胆囊炎患者90%以上有结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管,导致胆汁滞留;有作者认为,即使手术或尸检时胆囊内无结石发现,也不能证明在病变早期无结石存在,而可能结石已被排至胆总管。除结石外,胆囊管与胆总管连接部亦可因角度较小,胆囊管本身过于曲折、畸形,或异常血管、周围炎症粘连、蛔虫钻入,以及肿大淋巴结压迫等造成梗阻和胆汁滞留。功能性障碍研究证实,胆道肌肉、神经功能紊乱,胆囊的正常排空活动受阻,可造成一时性的胆汁滞留。当腹内脏器有病变时,如胃、十二指肠溃疡、慢性阑尾炎或肾周围炎等,内脏神经受到病理性刺激冲动传至大脑皮质,引起皮质的功能紊乱,从而反射性地导致胆囊管括约肌和十二指肠乳头括约肌功能紊乱而造成痉挛,致使整个胆道系统胆汁滞留。胆囊内长期胆汁滞留和浓缩,可刺激胆囊黏膜,引起炎性病变,加上细菌感染,即可形成急性胆囊炎。

2.细菌感染 引起急性胆囊炎的细菌大约70%为大肠埃希杆菌,其他的有克雷白杆菌、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、链球菌,还有肺炎球菌等。约50%急性胆囊炎病人胆汁细菌培养阳性。细菌入侵的路径一般多经胆汁或淋巴管,有时也可以经肠道逆行入胆道或血源性播散。总之,细菌到达胆囊的路径很多。

3.其他原因 临床上有少数病例既无胆汁滞留亦无细菌感染而为其他的原因。主要见于创伤和胰液反流。创伤包括外科手术、灼伤等可导致急性胆囊炎。在创伤时,由于疼痛、发热、脱水、情绪紧张等可使胆汁黏稠度增加,排空减慢。此外,当胰、胆管共通管梗阻时,反流胰液中的胰蛋白酶被胆汁激活,与胆汁酸结合,也可激活磷酸脂酶,使卵磷脂转为溶血卵磷脂,这两者作用于胆囊壁,产生损害。

1.十二指肠溃疡穿孔 多数病人有溃疡病史。其腹痛程度较剧烈,呈连续的刀割样痛,有时可致患者于休克状态。腹壁强直显著,常呈“板样”、压痛、反跳痛明显;肠鸣音消失;腹部X线检查可发现膈下有游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史,穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型,可造成诊断上的困难。

2.急性胰腺炎 腹痛多位于上腹正中或偏左,体征不如急性胆囊炎明显,Murphy征阴性;血清淀粉酶升高幅度显著;B超显示胰腺肿大,边界不清等而无急性胆囊炎征象;CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠,因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。

3.高位急性阑尾炎 其转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直均可局限于右上腹,易误诊为急性胆囊炎。但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing(罗符苯)征阳性(按左下腹可引起阑尾部位的疼痛)有助于鉴别。此外,胆囊炎的反复发作史、疼痛的特点,对鉴别诊断也有参考价值。

4.急性肠梗阻 肠梗阻的绞痛多位于下腹部,常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声,腹痛无放射性,腹肌亦不紧张。X线检查可见腹部有液平面。

5.右肾结石 发热少见,患者多伴有腰背痛,放射至会阴部,肾区有叩击痛,有肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。

6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎 患者也可有右上腹痛,压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混。但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状,胸部检查肺呼吸音减低,可闻及啰音或胸膜摩擦音。X线胸片有助于诊断。

7.冠状动脉病变 心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹,若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术,有时可立即导致患者死亡。因此,凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速,心律不齐或高血压者,必须作心电图检查,以资鉴别。

8.急性病毒性肝炎 急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫、发热、白细胞计数增高及黄疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏无力、低热等前驱症状;体检常可发现肝区普遍触痛,白细胞一般不增加,肝功能明显异常,一般不难鉴别。

胆囊息肉检查方法:

1.白细胞总数及中性粒细胞 约80%患者白细胞计数增高,平均在(10~15)×109/L。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20×109/L以上时,应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。

2.血清总胆红素 临床上约10%病人有黄疸,但血清总胆红素增高者约25%。单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L,若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存;当合并有急性胰腺炎时,血、尿淀粉酶含量亦增高。

3.血清转氨酶 40%左右的病人血清转氨酶不正常,但多数在400U以下,很少高达急性肝炎时所增高的水平。

其他辅助检查:

1.B型超声 B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段,其主要声像图特征为:①胆囊的长径和宽径可正常或稍大,由于张力增高常呈椭圆形。②胆囊壁增厚,轮廓模糊;有时多数呈双环状,其厚度大于3mm。③胆囊内容物透声性降低,出现雾状散在的回声光点。④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。

2.X线检查 近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影,化脓性胆囊炎或胆囊积液,也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。

3.CT检查 B超检查有时能替代CT,但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查。CT可显示增厚超过3mm胆囊壁。若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大,胆囊浆膜下层周围组织和脂肪因继发性水肿而呈低密度环。胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿,如胆囊壁或胆囊内显有气泡,提示“气肿性胆囊炎”,这种病人胆囊往往已坏疽,增强扫描时,炎性胆囊壁密度明显增强。

4.静脉胆道造影 对难诊断的急性胆囊炎,血清胆红素如果在3mg%(51μmol/L)以内,肝功能无严重损害,可在入院后24h内做静脉胆道造影(病人不需要准备,用30%胆影葡胺20ml)。如果胆管及胆囊均显影,可以排除急性胆囊炎;仅胆囊延迟显影者,也可排除急性胆囊炎。胆管显影而胆囊经过4h后仍不显影,可诊断为急性胆囊炎。胆囊胆管均不显影者,其中大多是急性胆囊炎。目前由于超声显像已成为胆系疾病的首选检查方法,口服及静脉胆道造影已很少用。

5.放射性核素显像 静脉注射131I-玫瑰红或99mTc-二甲基亚氨二醋酸(99mTc-HIDA)后进行肝及胆囊扫描,一般在注射后90min内胆囊如无放射性,提示胆囊管不通,大都是急性胆囊炎所致。本法安全可靠,阳性率较高,故有报告99mTc-HIDA闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法。

胆囊息肉并发症:

1.胆囊坏疽、穿孔 由于胆囊管结石梗阻不缓解,胆囊内压力不断升高,致胆囊壁血供障碍而缺血坏死并发穿孔。胆囊穿孔多见于初次发病或发作次数少的病人,占急性胆囊炎患者的8%~12%。因急性穿孔可致弥漫性腹膜炎,约占穿孔病人的30%,尤以老年伴有心血管疾病和糖尿病者多见,病死率可高达20%。穿孔亦可形成局限性胆囊周围脓肿或胆囊-肠道瘘。对急性胆囊炎非手术治疗过程中腹痛加重、炎性肿块增大、体温和白细胞计数增高,高度提示有胆囊穿孔。

2.急性胰腺炎 发生率较高,多为水肿型,出血坏死型少见。

3.胆管炎、门静脉炎及肝脓肿。

4.急性气肿性胆囊炎 系一种罕见的急性胆囊炎,约占急性胆囊炎的1%。多见于糖尿病患者和动脉硬化的老年人。其特点是胆囊壁或胆囊腔内有积气。发病后,因胆囊壁缺血,有利于厌氧菌(梭状芽孢杆菌)的生长,大肠埃希杆菌和克雷白杆菌也可产生气体。B超和X线检查可见胆囊壁增厚,胆囊腔积气。这种胆囊炎病人胆囊坏疽、穿孔的比例大,病死率高,应及早行胆囊切除术,并选择有效的抗生素。

急性胆囊炎经内科治疗,约80%~90%可以消退治愈,另10%~20%患者因病情加剧而行手术治疗。值得指出的是,所谓“痊愈”的病人以后有可能反复发作,或引致胆石症或胆总管炎等并发症,而终需外科治疗。急性胆囊炎总病死率为5%。手术治疗预后较佳,约70%~80%的患者可获痊愈。其预后主要取决于病人的年龄、有无并发症,病情的早晚、术前准备充分与否,以及手术的方式。

当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时,由于胆囊是—盲囊,引起胆汁滞留或浓缩,浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊引起急性化学性胆囊炎;同时,胆汁滞留和(或)结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来,使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂,从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。另有作者发现,在炎症的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素,认为这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解,那么胆囊腔内压力不断增高,胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血,缺血的胆囊壁容易继发细菌感染,从而加重急性胆囊炎的进程,终致并发胆囊坏疽或穿孔;对于老年,患有糖尿病和动脉硬化的患者更容易发生胆囊的缺血坏死。胆囊缺血、炎症加重、胆囊底部坏疽,临床上多见于发病的第2周,若不及时治疗,则很快会并发穿孔与腹膜炎。如单纯胆囊管梗阻而无胆囊壁的血供障碍和细菌感染,则发展为胆囊积液。

根据炎症的轻重和病程长短,急性胆囊炎的病理表现可有很大的差别。

1.单纯性胆囊炎 属于最轻的一型。其特征是胆囊轻度增大、囊壁充血、黏膜水肿,囊壁稍增厚;肉眼观察胆汁较黏稠,略显混浊或无明显异常,镜下可见白细胞浸润,黏膜上皮脱落,但细菌培养常为阴性。

2.化脓性胆囊炎 胆囊因胆囊管阻塞明显增大,呈蓝绿色或灰红色,囊壁充血肥厚极为显著,浆膜层血管扩张;胆囊表面常有脓性纤维素性沉淀,黏膜膜上可形成溃疡,整个胆囊内充满脓液。胆囊壁的炎性渗出可致与毗邻腹膜粘连和淋巴结肿大。此时,胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量单核细胞浸润,胆红素钙沉淀,胆固醇结晶。

3.坏疽性胆囊炎 病情严重时,有时胆囊胀大过甚,囊壁血运受阻,引起囊壁的缺血坏疽;胆囊内的结石可嵌顿在胆囊颈部,引起囊壁的压迫坏死。上述变化最终均可致胆囊穿孔,甚至胆囊与十二指肠之间形成内瘘。镜下除可有炎细胞浸润、囊壁水肿、渗血外,还可见到局限性或广泛性坏死、缺血、甚至穿孔;有时可见小动脉粥样硬化伴管腔狭窄。

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